Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế: Minh bạch và công khai

Từ năm 2016 BHXH tỉnh đã phối hợp với Viettel chi nhánh Quảng Trị lắp đặt 166 máy vi tính và đường truyền internet tốc độc cao cho 166 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT công lập trên địa bàn tỉnh. Tính đến ngày 30/6/2018 tại tỉnh Quảng Trị có 165 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT. Trong đó 23 cơ sở KCB công lập tuyến tỉnh, huyện, 135 trạm y tế, phòng khám khu vực, 7 phòng khám đa khoa tư nhân. 165/165 cơ sở KCB có sử dụng phần mềm quản lý KCB kết nối liên thông và chuyển dữ liệu đến hệ thống thông tin giám định BHYT.

Nếu trước đây quy trình giám định BHYT thực hiện từ các chứng từ thanh toán, giám định viên sẽ xem xét, phát hiện chi phí bất hợp lý rồi mới giám định nội dung, thì từ khi ứng dụng hệ thống, quy trình đã thay đổi hẳn. Theo đó, giám định viên dựa trên dữ liệu ở cổng thông tin, sử dụng phần mềm cảnh báo để phát hiện dấu hiệu bất thường, sau đó sẽ tập trung giám định theo chuyên đề. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã giúp công tác quản lý KCB, giám định và thanh toán được minh bạch, chặt chẽ. Hệ thống có cổng tiếp nhận, là nơi trao đổi thông tin giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định. Đặc biệt, các cơ sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị.

Bên cạnh đó, phần mềm giám định được xây dựng để thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai các quy định về KCB. Qua quá trình triển khai áp dụng, hệ thống đã trợ giúp đắc lực cho công tác giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho y tế cơ sở để đảm bảo quyền lợi cho người KCB BHYT. Nhờ đó tỷ lệ hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đạt 99,7%. Tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày theo Thông tư 48/2017/TT-BYT để phục vụ cho quản lý thông tuyến, tra cứu lịch sử KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT đạt trên 90% trong quý 2/2018. 6 tháng đầu năm 2018, qua công tác giám định chuyên đề, kiểm tra trên hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện chi phí phát sinh bất hợp lý, BHXH tỉnh đã có văn bản yêu cầu BHXH các huyện, thị xã, thành phố rà soát, giám định lại với số tiền hơn 988 triệu đồng.

Thực tế cho thấy hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho người bệnh, cơ sở KCB và cơ quan BHXH. Cụ thể, người bệnh giảm được thời gian chờ khám bệnh, thanh toán viện phí, được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả, tham gia giám sát quyền lợi được hưởng. Đồng thời, khi người bệnh đi khám, tất cả thông tin hành chính, chi phí KCB sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện. Cơ sở dữ liệu này được chuẩn hóa theo định dạng chuẩn của danh mục dùng chung để thống nhất trên toàn quốc. Sau đó, các thông tin từ phần mềm quản lý bệnh viện sẽ được truyền tới một máy tính mà cơ quan BHXH đặt tại bệnh viện để tiếp nhận riêng nhánh về chi phí KCB BHYT và tiếp tục chuyển về cổng tiếp nhận của BHXH Việt Nam. Khi đó, cơ quan BHXH các tỉnh, huyện đều có thể cập nhật, tiếp nhận, tiến hành giám định. Chức năng giám định điện tử của tiện ích phần mềm sẽ lọc ra những chi phí trùng lặp, sai giá…

Đối với các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử khám, chữa bệnh, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định. Dữ liệu cấp thẻ BHYT của cơ quan BHXH được cập nhật trực tuyến đến cơ sở KCB. Đối với cơ quan BHXH, việc giám định điện tử sẽ tiết kiệm thời gian và công sức của giám định viên, đồng thời kiểm soát và thống kê chi phí KCB BHYT như phát hiện những con số bất thường về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tần suất KCB của người có thẻ BHYT, sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, thanh toán trùng lắp; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi hưởng BHYT; dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Kịp thời phát hiện những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kéo dài ngày điều trị, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng trình tự kỹ thuật, áp giá sai dịch vụ kỹ thuật; chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Lê Quang Khoa cho biết thêm: “Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT, giúp cơ quan BHXH theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT tại địa phương, tại từng cơ sở KCB từng giờ, từng ngày, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên lực lượng giám định viên BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng nhiều. Ngoài ra, việc triển khai hệ thống giám định BHYT còn giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT đảm bảo công khai và minh bạch, khắc phục tình trạng một số bệnh nhân, người nhà bệnh nhân lợi dụng việc thông tuyến để trục lợi từ thẻ BHYT, khám bệnh nhiều nơi trong cùng một thời điểm”.